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病历书写规范2026/9/11

病历、病案定义病历是医务人员在诊疗病人活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等资料的总和。2026/9/12

病历书写的重要性衡量医院医护质量的客观指标临床教学、科研的宝贵资料诊治疾病重要的科学依据病人的健康档案处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律证据2026/9/13

问题病历”的负作用法院不作为采信证据官司败诉患者怀疑病历作假医疗事故争议社会不相信医生有损医院形象病历是自我保护的手段!!!2026/9/14

病历种类门诊病历:包括初诊、复诊及急诊病历。住院期间病历:病案首页、入院记录、病程记录、知情同意书、医嘱单、体温单及辅助检查报告单等。2026/9/15

现代病历分为两大类1、纸质病历，即目前大部分医院采用的形式。2.无纸病历，即电子病历，我国正在试点，该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。2026/9/16

病历书写原则客观真实准确及时完整规范2026/9/17

病历书写人员资格要求病历书写应当由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名特例:首次病程记录，实习、试用和进修人员不得书写疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师