第二章--门(急诊病历书写要求与示例)PPT课件.pptVIP

第二章门（急)诊病历

书写要求和示例*第一节门（急)诊病历书写要求与示例一、门（急)诊病例的基本内容1门（急)诊病历包括门（急)诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像等辅助检查资料等。2门（急)诊病历应标注页码，由医院保管的门诊病历应编号，医院不负责保管的门诊病历手册可无编号。3门诊病历首页内容包括患者姓名、性别、年龄（出生年月)、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目，应认真逐项填写完整。4门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。*二、门（急)诊病历的基本要求1儿科患者，意识障碍患者，创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者关系。必要时写明陪伴者工作单位，主旨和联系方式。2急诊患者就诊时，应及时记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、救治措施与抢救经过，对急诊抢救无效死亡者，要记录参与抢救人员姓名职称和职务，记录死亡时间，死亡原因，死亡诊断。对急诊收入观察室的患者，应书写观察记录。3门诊病人入三次不能确诊者，主治医师应提出门诊会诊，或收住院诊治，尽快解决诊断和治疗问题。凡请示上级医师的事项、上级医师的侦察过程或指示，均应记录在门诊病历中。4门（急)诊病历可用蓝黑墨水、碳素墨水、蓝或黑色油水圆珠笔书写、字迹应清晰可辨。*5非执业医师书写的门（急)诊病历必须经过具有职业资格的