体外冲击波碎石知情同意书.docx

体外冲击波碎石知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________联系电话：__________

住址：____________________________________________________________________

临床诊断：□肾结石□输尿管结石□膀胱结石□尿道结石结石位置：__________结石大小：______mm×______mm

是否合并基础疾病：□无□高血压□糖尿病□冠心病□心律失常□凝血功能异常□其他：__________

过敏史：□无□药物过敏：__________□其他过