前庭大腺脓肿造口术知情同意书.docx

前庭大腺脓肿造口术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________住址：____________________________________

药物过敏史：□无□有（具体药物：________________________）

既往病史：□无□有（高血压/糖尿病/心脏病/自身免疫性疾病/凝血功能异常/其他：________________________）

术前诊断：前庭大腺脓肿，脓肿部位：□左侧□右侧□双侧脓肿大小：____cm×____cm，是否合并感染征象：□是□否

一、疾病概述