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附件3
《医师执业证书》补办申请审核表
姓名
性别
出生日期
年月
日
民族
（医师资格证同
毕业学校
学历
底或近6月免冠
身份证号码
小2寸证件照）
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业
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