2026年医疗费用承担确认合同协议.docx

2026年医疗费用承担确认合同协议

甲方（患者/受益人）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]，联系电话：[患者联系电话]

乙方（医疗服务提供方）：[医院/诊所名称]，统一社会信用代码：[乙方统一社会信用代码]，地址：[乙方地址]，联系电话：[乙方联系电话]

丙方（费用承担第三方，如保险公司/雇主等）：[公司/机构名称]，统一社会信用代码/注册号：[丙方统一社会信用代码/注册号]，地址：[丙方地址]，联系人：[丙方联系人]，联系电话：[丙方联系电话]

鉴于甲方因健康状况需接受乙方提供的医疗服务，甲乙丙三方经友好协商，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，就202