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护理不良事件分析与改进的护理查房

一、前言

护理安全是临床护理工作的核心底线，而护理不良事件的发生往往是医疗护理质量持续改进的重要契机。在日常临床实践中，即使是最规范的护理流程下，也可能因患者个体差异、病情变化、环境互动或人为疏忽出现非预期事件——这些事件并非单纯的“差错”，而是暴露护理体系中潜在漏洞的信号。本次查房选取临床中常见的老年跌倒不良事件作为典型案例，旨在通过对事件全过程的复盘、评估与分析，梳理诱因、优化流程、明确改进方向，为临床护理人员提供可复制、可操作的风险防控参考，最终实现“从事件中学习，用改进守护安全”的目标。

二、病例介绍

本次病例的研究对象是一名老年男性患者（为保护隐私，化名李叔），因左侧股骨颈骨折入院接受闭合复位内固定手术，术后生命体征平稳，精神状态尚可，术前可缓慢拄拐行走，无慢性疾病史，也无认知功能障碍的明确表现。患者住院期间，护理人员按常规跌倒风险评估流程评估后，被判定为高跌倒风险。在患者术后第三天的凌晨时段，家属因临时取餐短暂离开床旁，李叔因口渴想自行去床头柜取水，未按床头呼叫铃求助，起身时因左脚无力脚踩滑（地面因夜间清洁后残留少量水渍），不慎摔倒在床与床头柜之间，当时未出现剧烈疼痛或意识丧失，仅左侧肘部有轻微擦伤，后续完善影像学检查确认骨折端无移位，头颅CT也未发现异常。事件发生后，当班护士第一时间赶到，评估患者生命体征并通知医生，后续经各项处理，患