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医疗质量安全自查整改报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委员会关于进一步加强医疗质量安全管理的要求，切实保障医疗安全，提高医疗服务水平，我院于近期组织开展了全院范围内的医疗质量安全自查工作。本次自查坚持以患者为中心，以问题为导向，覆盖临床、医技、护理、院感、药事、后勤等各个关键环节，通过查阅资料、现场检查、病历抽查、追踪检查等多种形式，对医院医疗质量安全核心制度落实情况、重点部门运行管理、患者安全目标实现情况进行了深入细致的排查。现将自查情况、发现的问题及整改措施报告如下：

一、自查工作组织与实施概况

本次自查工作由医院医疗质量与安全管理委员会统一领导，医务部牵头，联合护理部、院感科、药剂科、设备科及各临床科室主任组成专项检查小组。检查工作分为三个阶段：第一阶段为科室自查，要求各科室对照标准进行全面梳理；第二阶段为院级督查，检查组深入临床一线进行现场核查；第三阶段为汇总分析与反馈，对发现的问题进行分类汇总，并制定整改清单。

自查范围涵盖了全院所有临床科室、医技科室及职能部门。重点检查了十八项医疗质量安全核心制度的执行情况，特别是三级医师查房、病历书写、手术安全核查、危急值报告等关键环节。同时，针对急诊科、手术室、重症监护室（ICU）、新生儿室、血液透析室等重点部门进行了专项深度检查。在检查方法上，采用了系统数据提取与人工复核相结合的方式，确保检查结果的客观性与真实性。本次自查共运行病