气胸重症胸腔置管知情同意书.docx

气胸重症胸腔置管知情同意书

姓名:__________性别:□男□女年龄:______科室:__________床号:______住院号:__________

临床诊断:________________________________________________________________________________

身份证号:___________________________联系电话:___________________________

紧急联系人:__________与患者关系:__________联系电话:_______________________

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