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复印病历委托书

一、复印病历委托书的核心内容构成

一份具备法律效力且能确保受托人顺利完成委托事项的复印病历委托书，应至少包含以下关键信息：

1.委托人基本信息：

*清晰列明委托人的姓名、性别、出生日期、民族、身份证号码、有效联系电话及现住址。若委托人为未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，还需注明其监护人的姓名、与委托人关系及监护人身份证号码。

*此部分信息是证明委托人身份的基础，务必准确无误。

2.受托人基本信息：

*同样需清晰列明受托人的姓名、性别、出生日期、民族、身份证号码、有效联系电话及现住址。

*受托人身份的明确，是确保医疗机构能够核验其身份，并将病历复印件安全交付的前提。

3.与患者关系说明（如受托人非患者本人）：

*若受托人并非病历所属患者（即委托人）本人，需明确注明受托人与患者之间的关系，例如“配偶”、“父母”、“子女”、“兄弟姐妹”或“单位授权代表”等，并尽可能提供可证明该关系的材料（如户口簿、结婚证复印件等，具体以医疗机构要求为准）。

*此条旨在保障患者的隐私权，防止病历信息被不当获取。

4.委托事项：

*需明确、具体地指出委托事项为“复印患者XXX（委托人本人或其监护的患者）在XXX医院（精确到科室，如XX科XX病区，若知晓）于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日期间的住院/门诊病历资