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社区慢性病健康管理实施方案.docx

社区慢性病健康管理实施方案.docx

    社区慢性病健康管理实施方案

    目录TOC\o1-4\z\u

    一、社区慢性病健康管理总体目标 3

    二、管理原则与核心理念 4

    三、组织机构建设与职责划分 6

    四、健康管理团队组与能力提升 8

    五、慢病风险分级与档案建立 10

    六、个体化健康管理方案制定 12

    七、定期监测与随访服务机制 15

    八、用药指导与用药管理 17

    九、健康教育与生活方式干预 18

    十、营养干预与运动指导方案 20

    十一、转诊机制与绿色通道保障 23

    十二、信息化平台建设与大数据应用 25

    十三、多学科协作与整合管理模式 27

    十四、医防联动与社会资源整

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