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高血压老人血压监测登记台账

一、台账适用范围与管理责任

血压监测数据是老年高血压患者诊疗方案调整、心脑血管事件预警的核心依据，错记、漏记、不规范测量产生的无效数据比没有数据的风险更高。本台账覆盖三类场景的高血压老年人群：社区居家养老、机构养老、家庭病床，适用对象为60周岁及以上、符合《中国老年高血压管理指南2023》诊断标准（非同日3次诊室血压≥140/90mmHg，或既往确诊原发性/继发性高血压且正在接受降压药物治疗）的老年人，其中80岁及以上独居老人、合并糖尿病/脑卒中/慢性肾病的衰弱老人为重点监测对象。台账管理实行四方责任绑定，所有责任均明确到具体岗位、具体动作、具体考核标准，杜绝“共同负责等于无人负责”的漏洞：

签约家庭医生（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）：负责为签约老人制定个体化监测方案、确定血压控制目标值、每周复核监测数据、指导异常值处置，每2周根据台账数据评估是否需要调整降压方案，对台账数据的医疗有效性负责。

一线照护人员（养老机构护理员、居家护工、共同居住家属）：负责按规范流程完成日常血压测量、测量后即时登记数据、发现异常值按分级流程启动处置，对测量操作的规范性、登记数据的真实性负责。

社区网格员/助老员：负责为辖区内独居、失能、无固定照护人的高龄高血压老人提供上门测量服务，每3天至少上门1次，测量后24小时内将数据同步至属地居民健康档案慢病管理模块，对独居老人的