不良事件鱼骨图.docVIP

儿科护理组漏履行医嘱鱼骨图剖析图

漏履行医嘱鱼骨图原因剖析

漏履行医嘱

流程身分

警示教导不敷

其它身分

认知身分

单薄环节督导不到位

行动身分

信息体系不完美

未严厉履行医嘱

未严厉履行查对轨制

轨制履行不严谨

病情不雅察不到位

长假后思惟松弛

同事互相监监工作不严谨

风险意识淡薄

评估不到位

交班不清病人治疗未控制

未严厉落实

三查七对

目的

P:筹划

D:实行

C:检讨

A:处理

医嘱漏履行降为1%

1.科室培训.查对轨制,护士各项工作流程操纵及格率100%.

3规范处理医嘱流程,杜绝工作人员随便简化违背工作流程,看重特别环节医嘱处理情形的督导.

1.护士长组织科室护士进修并考察查对轨制.

2.严厉根据查对轨制,懂得患者病情准确查对医嘱.

3严厉按照工作流程,准确赐与治疗.

4.根据交代班流程,严厉床头交代班,交代病人的治疗情形.

1.护士长或质控小组按期考察操纵技巧,检讨工作轨制落实情形.

2.护士长检讨护士评估患儿病情的才能.

3.护士长检讨护士巡查病房情形.

护士长按期组织全科护理人员剖析评论辩论会,不竭改良工作办法,杜绝履行医嘱错误事宜的产生.