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医疗行业护理部护士临床护理记录手册（执行版）

第1章护理记录概述

1.1护理记录的意义与作用

护理记录是临床工作的“活档案”，每一笔记录都承载着患者病情变化、治疗反应和护理干预的真实轨迹。没有规范记录，医嘱执行过程可能如同一团乱麻，医患沟通也可能因信息缺失而陷入被动。例如，某ICU患者因药物调整出现心悸，若护士未及时记录心电监护数据和医嘱调整依据，后续诊疗方案可能因信息断层而延误。护理记录的意义不仅在于记录，更在于为精准治疗、安全管理和法律追溯提供可靠依据。它像一条无形的线索，串联起护理行为的全程，确保患者得到连续、科学的照护。

护理记录的作用体现在多个维度：对内，它是护理质量持续改进的“数据源”；对外，它是医疗纠纷中保护医患双方权益的“证据链”。据某三甲医院统计，超过60%的护理纠纷源于记录不完整或模糊不清。因此，每一份记录都是对职业责任的坚守，也是对患者安全的承诺。

1.2护理记录的基本原则

规范护理记录需遵循“客观、准确、及时、完整”四字箴言，这是行业共识，也是法律要求。

-客观性要求记录内容须基于事实，避免主观臆断或情绪化表述。例如，“患者情绪烦躁”不如“患者因疼痛自诉‘非常难受’，需遵医嘱给予止痛药”更客观。

-准确性强调数据必须精确，如生命体征记录应注明测量时间（如“体温36.5℃，测量时间14:30”），避免模糊表述（如“体温