口腔门诊病历书写规范.pptVIP

...口腔门诊病历书规范*李正平.1、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5.既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名病历书写项目.一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认；审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。4、主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。6、牙片袋上注明病人姓名、病历号.二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。4.主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。.三、主诉1、部位＋症状＋发病时间（或病程日期）2、有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。3.复诊：同一患牙或