大病历范文多篇.docxVIP

大病历

一、患者基本情况

患者，[姓名]，[性别]，[年龄]，[职业]。因“[主要症状，如：腰痛伴左/右下肢放射痛][持续时间，如：数月/数周]”入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/异常，如：偶有尿意不尽感/便秘]，体重[无明显变化/减轻/增加约X公斤]。

二、病史采集

（一）主诉

[简明扼要描述主要症状、部位、性质、持续时间及严重程度。例如：腰痛伴左下肢麻木、疼痛三月，加重一周。]

（二）现病史

患者缘于[时间，如：三月前]无明显诱因/或因[明确诱因，如：弯腰搬重物后/劳累后/受凉后]出现[初始症状，如：腰部酸胀不适]，呈[性质，如：持续性隐痛/间歇性刺痛]，活动后[加重/减轻]，休息后[减轻/无明显缓解]。无明显下肢放射痛。曾于[地点，如：当地医院]就诊，行[检查，如：腰椎X线片]示：[结果，如：腰椎退行性改变]，予[治疗，如：口服“布洛芬”、理疗]等处理后，症状[缓解/未缓解/缓解不明显]。

[时间，如：一月前]患者上述腰痛症状加重，并逐渐出现[下肢症状，如：左侧臀部及大腿后外侧、小腿外侧至足背麻木、疼痛]，呈[性质，如：触电样/烧灼样/酸胀样]疼痛，弯腰、久坐、咳嗽、打喷嚏时症状明显加重，平卧休息时稍有缓解。无间歇性跛行。[时间，如：一周前]上述症状进一步加重，影响夜间睡眠及日常行走，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“腰椎间盘突出症”收入