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医院先诊疗后付费患者绿色通道申请表(2篇）

第一篇

医院先诊疗后付费患者绿色通道申请表由患者基本信息、资格核验、诊疗服务登记、费用结算约定、信用承诺、医院审核流转六大核心板块构成，适用于符合本院先诊疗后付费政策准入条件的门诊、急诊、住院患者申请免预交金、先诊疗后结算的绿色通道服务使用。

患者基本信息板块包含16项必填字段，每项字段的填报需严格遵循以下规范：姓名字段需与本人有效身份证件（居民身份证、临时身份证、港澳台居民居住证、护照、军官证等）上的姓名完全一致，不得使用曾用名、昵称、化名，如遇身份证件遗失的，可暂凭电子身份证或医保卡填报，后续需在24小时内补交正式身份证件复印件；性别字段按身份证