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学生居家观察身体健康状况监测表

适用对象：6-18岁中小学及中等职业学校学生

监测周期：居家观察首日至解除观察当日（通常为7-14天，根据属地疾控要求调整）

填写要求：每日早、中、晚三个固定时段如实填写，无特殊症状填“无”，症状标注具体程度、持续时间，异常情况第一时间上报社区及学校。

一、基础信息栏

项目

内容

备注

姓名

与学籍信息一致

性别

□男□女

出生日期

年月日

准确到日，用于匹配年龄对应正常生理指标范围

身份证号

如需流调可快速核验身份

学校/年级/班级

学校：年级：班级：

明确所属管理主体，方便学校跟进

家庭住址

省市区（县）街道（乡镇）社区（村）小区单元室

精确到门牌号，确保应急处置时可快速定位

紧急联系人1

姓名：与学生关系：联系电话：

原则上为共同居住的监护人，保持24小时电话畅通

紧急联系人2

姓名：与学生关系：联系电话：

备选联系人，避免第一位联系人无法接通

居家观察原因

□密接/次密接□涉疫场所暴露□中高风险地区返回□普通感冒/流感随访□其他：

勾选对应选项，“其他”需标注具体原因，如境外返回、属地防疫要求排查等

观察起始日期

年月