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2025版《病历书写基本规范》

深度解读

新旧条款对比×临床实操指南

Contents

解读框架

2025版《病历书写基本规范》八大核心议题全览

01

新规修订背景与核心变化

02

基本要求四大维度升级

03

门（急）诊病历实操要点

04

住院病历书写全流程规范

05

特殊检查治疗记录标准

06

电子病历安全管理体系

07

新旧版本差异对照表

08

临床落地实施建议

Chapter01

新规修订背景与核心变化

从法律迭代到临床实践的适应性升级

2025版《病历书写基本规范》深度解读

规范演进历程与修订动因

2025版规范修订呈现法律衔接+技术适配双轮驱动特征，较2010版条款增加37%，技术性条款细化程度提升2.6倍。

法律衔接

新增12项与《民法典》侵权责任编对

应条款，强化知情同意书法律效力要

件，明确电子签名与手写签名同等效

力

12项新增

技术适配

首设人工智能辅助诊断记录专节，

要求AI建议标注算法版本号及置信度

区间，医生修改AI结论需双签名确认

AI首入

管理升级

将病历质控纳入医院等级评审核心指

标，规定三级医院电子病历系统需通

过ISO27001信息安全认证

ISO27001

场景扩展

新增日间手术、多学科会诊、互联网

诊疗等6类新型病历模板，覆盖90%

以上新兴医疗场景

6类模板

DifferentialAnalysis

新旧版本差异强度分析

2025版