康复训练档案.docxVIP

康复训练档案

一、基本信息与康复初期评估

1.1个人基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[具体年龄]

*联系方式：[患者或紧急联系人电话，此处省略具体号码]

*康复主诉：[例如：左侧膝关节术后活动受限伴疼痛1月余，影响行走及上下楼]

*病史摘要：

*现病史：[简要描述受伤或发病经过、诊疗过程，如：于X年X月X日因“左膝前交叉韧带断裂”在某医院行“关节镜下左膝前交叉韧带重建术”，术后石膏固定X周，拆除石膏后开始出现膝关节活动受限...]

*既往史：[有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无其他手术史、外伤史]

*过敏史：[有无药物或食物过敏史]

1.2初期功能评估(首次评估日期：[年/月/日])

*视诊：[观察步态、姿势、患部有无肿胀、畸形、皮肤颜色改变等]

*触诊：[患部压痛部位、肌肉张力、皮温等]

*关节活动度(ROM)测量：

*[关节名称]：主动[度数]，被动[度数]，健侧对比[度数]

*（例如：左膝关节：主动屈曲90°，被动屈曲100°，伸直-5°（屈曲挛缩5°）；健侧膝关节主动屈曲135°，伸直0°）

*肌力评估(MMT)：

*[肌群名称]：[肌力等级]

*（例如：左股四头肌：3级；左腘绳肌：4级）

*感觉功能评估