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综合医院血透室医院感染管理质量考核标准

前言

血液透析室（以下简称“血透室”）是医院感染管理的重点部门，其服务对象为慢性肾功能衰竭等需长期透析治疗的患者。由于患者免疫功能相对低下、治疗过程涉及血液暴露、频繁的有创操作以及透析设备管路的复用等因素，血透室医院感染风险较高，一旦发生感染暴发，后果严重。为切实加强综合医院血透室医院感染管理，规范诊疗行为，降低医院感染发生率，保障医疗安全，特制定本考核标准。本标准适用于各级各类综合医院血透室的医院感染管理质量考核工作。

一、组织管理与制度建设（总分：20分）

1.1组织架构（5分）

*考核要点：血透室是否成立医院感染管理小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士及相关人员组成，职责明确。

*评分标准：未成立小组扣5分；小组职责不明确扣2分；未定期召开工作会议（每季度至少一次），每次扣1分，扣完为止。

1.2制度制定与落实（10分）

*考核要点：是否根据国家法律法规及行业标准，结合本科室实际，制定完善的医院感染管理制度和操作流程，并组织落实。重点包括：手卫生、消毒隔离、个人防护、医疗废物管理、透析液及透析用水质量监测、设备清洁消毒与维护、患者评估与筛查、传染病上报等制度。

*评分标准：核心制度缺失一项扣2分；制度内容与现行规范不符，每项扣1分；现场抽查医护人员对制度掌握情况，不熟悉者每人次扣1分；制度未有效落实，