护理不良事件案例分析.ppt

2021/3/29星期一*4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）

5.医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。

6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。。

《护士条例》第17条、31·条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告