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2026年慢性病随访管理服务方案

总则

服务背景与订立目的

为落实公共卫生服务相关规范要求，强化慢性病患者全周期健康管理，提升高血压、糖尿病等常见慢性病的干预达标率，甲乙双方本着平等自愿、公平诚信的原则，就2026年度指定服务范围内的慢性病随访管理相关服务事项达成一致约定，共同签署本协议以资双方共同恪守。

协议主体说明

甲方：____________________，作为本次慢性病随访管理服务的委托方，具备公共卫生服务相关承接资质与对应服务辖区的慢性病患者基础数据管理权限。乙方：____________________，作为本次慢性病随访管理服务的受托方，具备医疗健康服务相关运营资质、专业医护人员团队与符合医疗数据安全要求的信息化管理系统，能够独立完成本协议约定的全部随访服务内容。

服务范围与服务内容

覆盖服务人群

本次服务覆盖的人群为甲方所属服务辖区内已纳入健康档案管理的确诊慢性病患者，包含但不限于原发性高血压患者、2型糖尿病患者、慢性阻塞性肺疾病患者、严重精神障碍稳定期患者，具体服务总人数以甲方正式移交的脱敏患者台账信息为准，乙方不得超出约定人群范围开展任何无关服务。

标准化随访服务内容

每一名纳入管理的慢性病患者每年需完成至少四次面对面随访，随访操作严格对应不同病种的国家公共卫生服务规范要求，每一次随访需完成的内容包含患者当前病情状态评估、近期用药依从性核查、相关体征指标现场