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模板安装工序质量评定表

单位工程名称

单位工程编号

分部工程名称

分部工程编号

单元工程名称

单元工程编号

序号

检查项目

质量标准

检验结果

评定

1

稳定性、刚度和强度

符合设计要求

2

模板表面

光洁、无污物

序号

检测项目

允许偏差（mm）

设

计

值

实测值

合格率

（%）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1Δ

水平

截面

长度和宽度

±5

2Δ

平面对角线

±10

3

相邻两板面高差

2

4

承重模板上

表面标高

±5

5

预留孔、洞

尺寸及位置

10

6

轴

线

位

移

基础（底板）

±10

墩、墙、柱

±5

梁、板

±10

7

立面

垂直

度

泵层

站高

水

闸

墩、墙

＜H／500

且＜20

柱、闸槽

＜H／1000

且＜10

小于5m

6

大于5m

8

检测结果

主要项目点，其中合格点，合格率%。

一般项目点，其中合格点，合格率%。

施工单位自评意见及质量等级

监理(建设)单位复评意见及质量等级

年月日

年月日

检测员

专职质检员

监理工程师

注：标有Δ为主要检测项目。