心脏介入手术记录书写模板（临床文书工具书）.docxVIP

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临床文书工具书

心脏介入手术记录书写模板

含冠脉造影、PCI、先心病介入、射频消融、TAVI/TAVR及各类起搏器植入

适用范围｜

适用范围｜供具有相应资质的心血管介入团队起草、核对或改造本院电子病历模板；不能替代患者个体化决策、本院制度、器械说明书及实时医嘱。

文书底线｜记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。手术记录原则上由术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时须由术者签名。

填写约定：所有“”均须替换为实际信息；不适用项目写“无”或“不适用”并说明原因，不得留空。对器械应记录通用名称、规格、数量、批号/序列号（按本院制度）；对异常必须形成“发现—判断—处置—结果”的闭环。

目录

一、总则：一份合格介入手术记录的结构

二、冠状动脉造影手术记录模板

三、冠状动脉PCI手术记录模板

四、先天性心脏病介入手术记录模板

五、射频消融术手术记录模板

六、TAVI/TAVR手术记录模板

七、起搏器植入手术记录模板

八、术后首次病程记录速写模板

九、终末质控清单

附录：常用缩写、参考依据

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一、总则：一份合格介入手术记录的结构

介入手术记录不是器械流水账。其核心是让未在场的同行能够还原：为什么做、做了什么、关键判断依据是什么、结果是否达到目标、发生了什么风险、如何处理以及患者如何安全离室。