医院门诊慢特病诊疗核查制度.docxVIP

医院门诊慢特病诊疗核查制度

为进一步规范医院门诊慢特病诊疗行为，保障医保基金安全，提高医疗服务质量，确保参保患者享受到合理、合规、高效的医疗服务，根据国家及省市关于医疗保障基金使用监督管理条例、门诊慢特病管理办法等相关法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。本制度旨在建立全流程、全方位、多维度的核查体系，通过事前准入、事中监控、事后审核的闭环管理模式，强化对门诊慢特病认定、诊疗、用药、结算等环节的合规性监管，严厉打击欺诈骗保行为，维护医患保三方合法权益。

第一章总则与管理目标

第一条管理原则

门诊慢特病诊疗核查工作应当遵循“公开、公平、公正”以及“科学规范、权责清晰、强化监管、优化服务”的原则。坚持以患者为中心，在保障医疗质量与安全的前提下，合理控制医疗费用增长，确保医保基金的每一分钱都花在刀刃上。核查工作应当覆盖所有涉及门诊慢特病诊疗的临床科室、医技科室及职能部门，实行全院统一领导、分级负责、责任到人的管理机制。

第二条适用范围

本制度适用于本院全体职工，包括但不限于临床医师、护士、药师、医技人员、医保管理人员、信息管理人员及财务结算人员。凡在本院就诊的门诊慢特病参保患者，其从病种资格认定、挂号就诊、检查检验、处方开具、药品取用到费用结算的全过程，均属于本制度的核查范围。

第三条核查目标

通过实施严格的核查制度，实现以下核心目标：

1.确保基金安全：杜绝分解住院、挂床