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大病救助申请表

尊敬的________领导：

近期，因身体原因，本人于__医院接受治疗，医疗费用支出较多，对家庭经济造成明显影响。依据现行社会医疗救助政策，结合个人情况，特向贵单位申请大病医疗救助，以缓解经济压力，保障相关治疗。根据《社会医疗救助暂行办法》中关于重大疾病救助的规定，本人符合申请条件，期望获得相应医疗费用补助，减轻若干元的经济负担，协助家庭渡过难关。

自__年__月至__年__月期间，本人因身体突发状况，暂停工作接受检查和治疗，累计医疗费用若干元，涉及多项治疗及后续康复开支。目前，情况虽有一定控制，但恢复期较长，后续治疗费用仍需持续投入。家庭经济基础本不宽厚，此次治疗更使财务陷入困境，基本生活开支已大幅缩减。虽已通过亲友借款及变卖部分非必要资产筹集部分费用，但仍有若干元缺口。家庭除本人外，尚有若干人需要赡养和抚养，负担较重，难以承受更大经济压力。为继续治疗并维持基本生活，急需获得贵单位的医疗救助支持。

若能获得此次救助，本人承诺将严格依照医疗救助政策要求，如实提供所需医疗证明材料，并接受贵单位的监督核查。同时，将配合医院治疗，争取早日康复，并在经济条件允许时尽快偿还治疗借款。若未能履行承诺或提供虚假材料，本人愿意承担由此产生的一切法律责任。

此致

敬礼！

申请人（签名）：________________日期：______年____月____日