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2026年医院自查报告(3篇)

第一篇

2026年3月12日至3月25日，XX市第一人民医院按照国家卫生健康委《2026年医疗质量安全核心制度落实专项督查工作方案》及省、市卫健委部署要求，由医务科牵头，联合质控科、护理部、院感科、药学部、输血科等职能科室组成12人自查工作组，覆盖全院32个临床科室、6个医技科室，通过病历抽查、现场访谈、模拟演练、数据回溯等方式开展全面自查，共抽取2025年10月至2026年2月住院病历1260份、门诊病历2100份、手术记录427份，访谈医护人员312人、患者及家属97人，模拟急会诊、手术安全核查、危急值报告等场景17次，梳理各类问题47项，已完成立行立改21项，剩余26项明确整改责任、时限及验收标准。

本次自查以18项医疗质量安全核心制度为核心标尺，重点核查制度执行的规范性、全流程闭环管理的有效性及风险防控的及时性。从整体落实情况看，医院已建立核心制度三级管控体系，院级层面由医务科统筹监管，科室层面设专职质控员负责日常自查，医疗组层面由主诊医师承担第一责任；2025年以来累计组织核心制度培训8次、考核12场，医护人员考核合格率达92%，开展专项督查6次，推动整改问题63项，全院不良事件主动上报率较2024年上升18%，医疗投诉率下降12%，未发生重大医疗质量安全事件，整体医疗质量安全态势平稳。

自查发现的问题主要集中在10个方面：一是首诊负责制度