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院感质控月通报落实不到位问题原因分析及整改报告

1.背景与现状概述

月度质控通报的最终价值在于发现问题的“阻断”与系统的“修复”，而非问题的简单罗列。2024年5月院感质控月通报显示，我院在手卫生依从性、多重耐药菌（MDRO）隔离措施落实以及医疗废物分类处置三个核心维度的达标率分别为72.5%、68.0%和85.0%，均未达到《三级综合医院评审标准（2020年版）》及我院年初制定的≥95

2.问题清单与数据复盘

对5月份质控通报中“落实不到位”的45项具体问题进行聚类分析，发现违规行为呈现出明显的集中性与重复性。

2.1手卫生依从性低（占比40%）

具体表现：在