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膝关节病历书写模板

精选参考一：急性运动损伤（半月板/韧带撕裂）门诊病历

基本信息*患者姓名：刘强*性别：男*年龄：28岁*就诊日期：2025年11月15日09:30*科室：骨科门诊*病史采集者：主治医师张伟

主诉右膝关节扭伤后疼痛伴活动受限4小时。

现病史患者于4小时前在篮球比赛中起跳落地时，右膝关节突然受到外翻外旋暴力，当即感到右膝内上方剧烈疼痛，无法站立行走。无昏迷史，无肢体麻木感，无二便失禁。伤后患肢不敢负重，肿胀迅速出现，局部皮温升高。急来我院就诊，门诊查体及影像学检查拟诊为“右膝关节半月板损伤及前交叉韧带损伤”，拟行进一步处理。

既往史平素体健，否认高血压、糖尿病及心脏病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认药物及食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

个人史生于本地，长期居住，无外地久居史。无吸烟、饮酒史，无粉尘、放射性物质及毒物接触史。

婚育史已婚，爱人健康状况良好，子女体健。

家族史父母健在，否认家族性遗传病史。

体格检查*一般情况：T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。*右膝关节专科检查：*视诊：右膝关节明显肿胀，可见皮下瘀斑，外侧间隙可见一穿刺点（已消毒），关节积液征阳性。*触诊：右膝外侧间隙压痛（+），内侧间隙压痛（-），髌骨周