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眼耳鼻喉科2025年护理文书规范化计划

前言

护理文书是护理工作的重要组成部分，是医疗质量与安全的直接体现，亦是医患沟通、法律举证的关键依据。眼耳鼻喉科作为专科性极强的学科，其护理文书不仅要求记录的准确性与完整性，更强调专科病情观察的细致性、治疗护理措施的针对性以及健康教育的个体化。为进一步提升我科护理文书整体质量，规范护理行为，保障医疗安全，特制定本计划，旨在通过系统性的梳理、培训与质控，推动2025年度眼耳鼻喉科护理文书工作迈向新台阶。

一、指导思想与基本原则

（一）指导思想

以国家相关法律法规、护理核心制度及眼耳鼻喉科专科护理指南为指导，以提升护理文书内涵质量为核心，以保障患者安全、促进护理质量持续改进为目标，坚持问题导向与目标导向相结合，全面推进我科护理文书的规范化、标准化与同质化建设。

（二）基本原则

1.依法依规原则：严格遵循《病历书写基本规范》、《护理文书书写规范》等法规要求，确保文书的合法性。

2.客观真实原则：记录内容必须实事求是，准确反映患者病情变化、护理过程及治疗效果。

3.及时准确原则：护理文书应在规定时间内完成，字迹清晰（或录入规范），语句通顺，数据准确无误。

4.完整规范原则：文书项目填写完整，格式规范，术语准确，签名清晰。

5.突出专科原则：结合眼耳鼻喉科疾病特点，重点记录专科症状、体征、检查、治疗及护理要点。

6.持续改进原则