2026年丙级护理病历整改方案.docxVIP

2026年丙级护理病历整改方案

为落实国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》要求，严格执行《护理文书书写规范》，持续提升本院护理病历书写质量，根据本院2025年10月-2026年3月护理病历质量筛查结果，制定本整改方案。

一、现存问题与成因分析

本院现有开放床位1850张，注册护士782人，2025年10月至2026年3月共归档出院护理病历12486份，按照《江苏省医疗机构护理病历质量评价标准（2022版）》分级评定，其中丙级护理病历共47份，全院丙级护理病历率为0.376%，超出国家三级甲等医院要求的0.1%以下的质控标准，存在明确的医疗质量安全隐患。

（一）问题分布特征

本次筛查出的47份丙级护理病历，按维度划分具体特征如下：

1.按问题类型划分：体温单绘制/录入错误12份，占比25.53%，核心问题为大便次数漏记、24小时出入量统计错误、生命体征漏录、手术回室时间错填；护理记录不规范18份，占比38.30%，核心问题为病情描述笼统模糊、抢救记录补记超时、核心病情变化未记录、处理措施与效果未追踪；医嘱执行签字不规范7份，占比14.89%，核心问题为漏签字、代签字、执行时间与实际不符；入院风险评估缺失/不准确6份，占比12.77%，核心问题为跌倒/压疮/深静脉血栓风险评分错误、过敏史漏填、护理查体缺项；其他问题（转科记录缺失、出院小