病历质量评价标准课件.pptVIP

未在患者术后24小时内完成（5)非手术者或一助手书写的手术记录（2)缺项或写错或不规范（0.5/项)无手术医生签字（包括由一助手书写的)（2)无麻醉记录（5)未记录麻醉中的病情变化和处理措施（1/项)缺项或写错或不规范（0.5/项)缺术后当天病程记录或记录不规范（1/次)缺项或写错或不规范（1/项)缺术后三天中某一天的病程记录（2/次)术后3天内无术者或上级医师查看患者记录（2)术后连续3天，无生命体征记录（乙级)术后3天，生命体征记录有缺陷（1/项)非手术医师开具（2/次)三、出院（死亡)记录10分检查要求：１、于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分★２、出院诊断依据充分、诊断明确、全面。3、住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等★扣分标准：缺出院（或死亡)记录（丙级)未在患者出院（或死亡)后24小时内完成（3)缺某一部分内容或记录有缺陷（1/项)出院记录缺医师签名2死亡记录无死亡原因、死亡时间（1