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医疗安全不良事件分析报告(3篇)

第一篇

2024年3月15日凌晨2点，某三甲医院内分泌科患者王XX，男，78岁，因2型糖尿病伴肺部感染收住入院，入院后医嘱予门冬胰岛素注射液三餐前皮下注射（每次8单位）、二甲双胍片0.5g口服（每日三次）。当日凌晨值班护士李XX（工作1年的轮转护士）因前一日科室突发批量流感患者，加班至次日凌晨1点，仅休息1小时便投入值班。在为患者分发药物时，李XX因疲劳导致注意力不集中，误将冷藏柜中存放的门冬胰岛素注射液当成二甲双胍片取出，未执行“三查七对”中的药品名称、剂型、用药途径核对环节，直接送至患者床前并告知“口服降糖药”。患者因视力模糊未仔细查看药品包装便服下，约30分钟后出现心慌、出汗、意识模糊等症状，家属紧急呼叫护士。值班护士立即测量患者指尖血糖为2.1mmol/L，随即予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，同时通知值班医师，经紧急处理后患者血糖回升至6.8mmol/L，意识逐渐恢复，未造成永久性脏器损伤，但引发患者家属强烈不满，要求医院给出明确解释及后续保障方案。

事件原因深度分析

人员层面

1.疲劳作业引发判断力下降：李XX连续工作时长达到13小时，仅休息1小时，已超过《护士条例》中关于护士工作时长的隐性要求，夜间值班时处于疲劳状态，注意力分散，对药品的识别能力和核对意识显著降低。调查显示，当护士连续工作超过8小时，用药错误发生率会提升3.2倍