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冠心病社区管理与康复（完整版）

第一章冠心病社区管理工作总则

一、工作适用范围与实施目标

本规范适用于全国所有城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构，面向辖区35岁以上常住居民，以及已确诊的冠心病全周期管理需求制定。当前我国冠心病患病总人数已达1139万，基层机构作为心血管疾病防控的主阵地，承担着早筛早防、长期照护、康复指导的核心职能。

本规范的总体实施目标为，通过3年持续推进，辖区35岁以上居民冠心病筛查覆盖率达到85%以上，确诊患者规范管理率提升至65%以上，冠心病患者年急性事件发生率下降25%，因急性心肌梗死导致的院前死亡率下降30%，整体心血管疾病防控成本较传统大医院集中管理模式降低40%。所有工作流程均适配基层医疗卫生机构的人员配置、场地条件与服务能力，无需额外投入大型医疗设备即可落地实施。

二、管理团队配置与岗位职责

1.人员配置标准

每个社区卫生服务中心至少配备2名持有全科医师执业资格证、且接受过不少于80学时心血管慢病管理专项培训的全科医师，1名持有护理执业资格证、具备3年以上慢病护理经验的专科康复护师，1名公共卫生执业医师，每服务1万名常住人口额外配备1名专职心血管健康管理专员。所有参与冠心病管理的工作人员，每年需完成不少于40学时的继续医学教育培训，考核合格后方可继续从事相关服务。

2.核心岗位职责

全科医师负责冠心病患者的风险评估、