社区家庭医生签约满意度问卷.docx

社区家庭医生签约满意度问卷

本次调查为社区家庭医生签约服务居民满意度专项调查，调查对象为已与本辖区社区卫生服务机构签订家庭医生服务协议的常住居民。本次调查严格遵循匿名原则，所有调查数据仅用于家庭医生签约服务质量改进与公共卫生政策优化，不会泄露您的任何个人信息，也不会对您后续享受任何医疗健康服务造成任何影响。请您根据实际感受填写，感谢您的支持与配合。

第一部分受访者基本信息

请您根据实际情况填写以下信息，所有题目均为单选（标注可多选的除外）：

您的性别：

□男□女

您的年龄组别：

□0-6岁儿童（由监护人代填）□7-17岁青少年□18-34岁青年□35-64岁中年□65-79岁低龄老