基于循证的跌倒坠床事件RCA分析报告.pptx

基于循证的跌倒坠床事件RCA分析报告根因分析·循证对策·闭环管理汇报人护理质量管理组日期2026年9月护理质控

内容导览01事件情境还原事件全貌、患者影响与严重性评估02根本原因分析RCA工具应用与根因逐层挖掘03循证改进对策基于证据的系统化干预措施04闭环管理机制长效防控与持续质量改进

事件情境还原每一例跌倒背后，都有可追溯的系统漏洞还原事件全貌，评估影响程度，明确分析起点01

跌倒坠床的定义与分类跌倒坠床是住院患者最常见的不良事件类型之一，概念界定与分类明确是开展科学分析的第一步跌倒住院患者在医疗机构任何场所，不自主、非故意的体位改变，倒于地面或比初始位置更低的平面坠床住院患者从病床上坠落