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2026年住院患者出院1周首访护理行动计划

一、行动目标

以降低出院患者30天非计划再入院率、提升患者疾病自我管理能力、改善患者就医满意度为核心目标，明确2026年度分级量化行动指标：全院出院患者出院1周首访覆盖率达100%，首访响应及时率达98%以上；慢病患者疾病自我管理知晓率从基线72%提升至85%，不良生活方式干预依从率达70%以上；出院患者满意度从92.3%提升至96%以上；30天非计划再入院率较2025年度下降15%，其中糖尿病、高血压、冠脉支架术后、脑卒中四类重点慢病患者非计划再入院率控制在8%以内。

二、适用范围与访视对象分级

本计划适用于全院所有临床科室出院患者，按照疾病风险、护理需求将访视对象分为三级，实施差异化访视管理：

1.一级高危对象（100%必须完成电话+入户/视频联合访视）：包含65岁以上独居高龄患者、恶性肿瘤放化疗出院患者、冠脉支架/关节置换等重大手术出院患者、脑卒中遗留功能障碍患者、血糖/血压控制不佳（出院前空腹血糖＞11.1mmol/L、收缩压＞180mmHg）的急危重症慢病患者、存在压疮/导管携带（PICC、造口、腹腔引流管等）出院患者、精神障碍稳定出院患者、妊娠合并高危因素出院产妇，此类患者占出院总人数约18%。

2.二级中危对象（100%完成视频或电话规范访视）：包含年龄在45-64岁的慢病患者、普通手术出院患者、多重耐药感染出院患者、产后4