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牙周治疗知情同意书

1.患者基本信息采集

1.1一般身份信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/病历号：__________

联系电话：__________家庭住址：__________紧急联系人及电话：__________

1.2健康状况申报

□无系统性疾病□高血压：病史__________年，目前服药情况：__________，近期血压值：__________mmHg

□糖尿病：病史__________年，目前服药情况：__________，近期空腹血糖值：__________mmol/L，糖化血红蛋白值：__________%

□心血管疾病：□冠心病□心律失常□心脏支架术后□心脏起搏器植入术后□其他：__________，病史__________年，目前服药情况：__________

□血液系统疾病：□血友病□血小板减少症□贫血□其他：__________，病史__________年，近期凝血功能检查结果：__________

□免疫系统疾病：□类风湿性关节炎□系统性红斑狼疮□干燥综合征□其他：__________，目前服药情况：__________（是否长期服用糖皮质激素/免疫抑制剂：□是□否）

□特殊用药史：□近1周内服用抗凝药物（阿司匹林/氯吡格雷/华法林/利伐沙班等）：□是