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藏毛囊肿切除手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____门诊/住院号：__________

联系电话：__________家庭住址：____________________________________

疾病诊断：藏毛囊肿（□静止期□急性感染期□合并窦道形成□合并脓肿形成□其他：__________）

拟施行手术名称：藏毛囊肿切除术（□单纯囊肿切除术□囊肿切除+一期缝合术□囊肿切除+部分敞开引流术□囊肿切除+皮瓣转移修复术□其他：__________）

拟定麻醉方式：□局部浸润麻醉□蛛网膜下腔阻滞麻醉（腰麻）□硬膜外麻醉□全身麻醉