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产房分娩服务满意度调查问卷.docx

产房分娩服务满意度调查问卷.docx

    产房分娩服务满意度调查问卷

    一、基本信息调查

    请您根据实际情况填写或勾选对应选项，所有信息仅用于分娩服务质量分析，严格保密不对外公开：

    1.您的年龄区间：

    □20岁及以下□21-25岁□26-30岁□31-35岁□36-40岁□41岁及以上

    2.您的孕产次：

    □初产妇（第一次阴道分娩）□经产妇（本次为第二次及以上阴道分娩）□初产妇（第一次剖宫产分娩）□经产妇（本次为第二次及以上剖宫产分娩）

    3.您的分娩方式：

    □自然阴道分娩□阴道助产分娩（产钳/胎吸助产）□择期剖宫产□急诊剖宫产

    4.您本次分娩的住院时长：

    □24小时以内□1-3

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