护理文件书写.pptVIP

.*4.护理记录方法护理记录单⑥病重患者每班至少记录一次，病情变化时随时记录；⑦尽量在表格相应栏目内打“√”或选择简要文字描述⑧表格内不能表达清楚时“病情观察及护理措施”说明（三)护理病历书写方法.*护理病历书写方法分享.*（四)记录要体现护理内涵1.简化书写要掌握“度”护理记录要根据患者病情，不能什么都记；也不能机械地理解为只有当医生下达病危病重的医嘱时才记。例：病人生命体征不平稳时,高于或低于正常值，汇报医生后未作处理----无医嘱你还观察、记录吗？.*2、病情观察到位－－－案例休克病人观察什么---1、血压、脉搏了解微循环变化；2、脉搏：观察脉率变化,如脉细速提示休克加重；3、呼吸：观察呼吸的频率,节律,深浅等,判断病情变化.

4、意识与表情：了解脑组织的灌流情况；5.皮肤色泽,温度,湿度；评估体表的灌流情况；6、尿量：了解肾脏血液灌流及组织器官血液管路情况；（四)记录要体现护理内涵.*3.记录与病情相符－－－案例1、新生儿产后回室面色青紫，经汇报医生予以吸氧、吸痰处理后面色好转，但记录为新生儿面色红润、哭声畅2、夜班时家属主诉新生儿存在腹胀，吃奶少，在晨间交接班时也进行口头交接，到中班时才采取措施并记录，日间毫无记录（四)记录要体现护理内涵.