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院感质控检查存在问题原因分析及整改措施

1现状问题综述与风险定性

本次院感质控检查覆盖了重症医学科（ICU）、手术室、血液透析中心、新生儿科及普通病区等12个重点部门，共核查手卫生依从性、消毒隔离、医疗废物处置、多重耐药菌（MDRO）监测及职业暴露防护等5大类48项关键指标。总体来看，我院院感防控架构已基本搭建，但核心制度的末端执行力存在显著衰减，部分重点环节的物理阻隔与生物屏障未能发挥预期效能。

检查共发现不符合项（NC）35项，其中严重缺陷3项（主要集中在内镜清洗灭菌不彻底、手卫生设施配备不足及医疗废物流失风险），一般缺陷32项。数据表明，手卫生依从性平均仅为72