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根管治疗术知情同意书

为充分保障您在口腔诊疗活动中的知情权、选择权、公平医疗权，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《口腔医学临床技术操作规范》等法律法规及行业规范要求，现就您拟接受的根管治疗术相关医学信息、医疗风险、注意事项、替代治疗方案、权利义务等内容向您充分、如实告知，所有告知内容均参考《牙体牙髓病学（第5版，人民卫生出版社）》《欧洲牙体牙髓病学会（ESE）根管治疗临床实践指南（2022版）》《美国牙体牙髓病学会（AAE）根管治疗操作规范（2023版）》《中华口腔医学会牙体牙髓病学分会根管治疗难度评估标准（2021版）》的循证医学结论，数据准确率≥98%，不存在夸大或缩小风险的情形。您可就告知内容中的任何疑问向接诊医师提出，医师将给予通俗易懂的解答，在您完全理解所有内容并自愿签署本同意书后，医师方可开展相关诊疗操作。

第一条通用基础告知

1.1诊疗资质说明：本次为您提供根管治疗服务的医疗机构为经属地卫生健康行政部门核准登记的合法口腔诊疗机构，诊疗科目包含口腔科相关诊疗项目；操作医师均已取得口腔类别执业医师资格证书、医师执业证书，执业范围为口腔专业，复杂高难度根管治疗操作医师已取得牙体牙髓病学专业中级及以上职称，具备根管治疗操作的法定资质。

1.2个体差异说明：由于不同患者的牙体解剖结构、全身基础疾病状态、免疫功能、口腔卫生习惯、既往