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拔罐治疗知情同意书

医疗机构名称：________________________

医疗机构执业许可证编号：________________________

实施治疗科室：________________________

治疗医师资质证书编号：________________________

患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

身份证号：________________________联系电话：________________________

家庭住址：________________________________________________________________

过敏史：□无□有（具体过敏原：________________________________）

既往病史：

□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□皮肤病□恶性肿瘤□妊娠□精神类疾病

□其他：________________________________________________________________

当前正在服用的药物：________________________________________________________

治疗前体温：________℃血压：______/__