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中医病历书写规范培训大纲

目录TOC\o1-4\z\u

一、中医病历书写规范总则 2

二、中医病历书写基本要求 3

三、中医病历分类与适用范围 6

四、门（急）诊病历书写规范 11

五、住院病案首页填写规范 14

六、入院记录书写规范与要求 17

七、中医病程记录书写要点 21

八、手术及特殊操作知情记录 24

九、中医专科特色病历书写规范 27

十、中医医嘱与处方书写规范 34

十一、中医病历书写常见错误规避 37

十二、中医病历质量评价与审核标准 39

十三、电子中医病历书写与管理规范 43

十四、中医病历归档与保管规范要求 48

十五、中医术语书写规范与统一要求 51

十六、中西医结合病历书写衔接规范 53

十七、中医病历书写培训考核要求 57

中医病历书写规范总则

总体原则定位

1、中医病历书写需始终立足中医诊疗特色，以辨证论治为核心思想贯穿始终，围绕中医证候演变规律展开记录，充分体现中医诊疗的独特视角与方法，避免仅以西医诊疗逻辑盲目记录，确保病历内容符合中医临床认知与实际诊疗需求。

2、病历书写需严格遵循严谨、真实、客观、准确要求，确保所记录内容与实际诊疗过程、病情发展完全相符，杜绝虚假、敷衍性记录，对异常诊疗情况如实反映，不隐瞒、不编造诊疗过程相关信息，保证病历内容具备可信性与严