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中医病历书写规范培训课件

目录TOC\o1-4\z\u

一、中医病历书写规范总体要求 2

二、中医病历基本组成与分类 5

三、中医病历书写通用规则 10

四、门诊中医病历书写规范 12

五、住院中医病历书写规范 17

六、中医四诊内容书写要求 22

七、中医诊断书写规范要求 26

八、西医诊断书写规范要求 32

九、辨证论治记录书写规范 35

十、中医病程记录书写规范 39

十一、知情告知类文书书写要求 42

十二、中医医嘱书写规范要求 44

十三、中医病历归档整理规范 46

十四、中医病历常见书写问题规避 50

十五、中医病历质量抽查考核标准 54

十六、中医病历书写注意事项总结 56

中医病历书写规范总体要求

总体定位与核心原则

1、明确中医病历书写价值导向

病历是中医诊疗活动的核心载体，其书写需紧扣中医诊疗核心逻辑，既要如实记录患者病情演变、诊疗过程及治疗效果等核心信息，又要体现中医辨证、论治的思维规律，保障病历信息与中医诊疗内容高度统一，避免诊疗过程模糊、信息缺失等缺陷，为后续临床决策、疗效评估及诊疗方案优化提供可靠依据。

2、遵循中医整体诊疗特征

病历书写需紧密贴合中医整体观与辨证论治原则，涵盖患者整体生理、心理、病情等多维度信息，全面反映疾病全流程动态变化，不得仅记录局部症状、单一诊