导管滑脱事件专项分析整改报告.docx

导管滑脱事件专项分析整改报告

一、事件基本概况

本次专项分析覆盖202X年1月1日-202X年12月31日全院上报的42例非计划导管滑脱事件，所有事件均通过医院不良事件主动上报系统提交，经护理部、医务科联合核实确认，排除患者及家属故意拔管、医疗操作常规拔管等非责任性事件，数据有效率100%。

（一）事件分级

根据《医疗不良事件分级标准》，42例事件中：Ⅰ级（警告事件，造成患者永久性功能障碍、死亡）0例；Ⅱ级（不良后果事件，造成患者组织损伤需额外治疗干预）3例，占比7.14%，其中2例为胸腔闭式引流管滑脱后出现气胸需重新置管，1例为经口气管插管滑脱后出现血氧饱和度下降需紧急插管；Ⅲ级（未造成后果