第三方医保飞检解析2026.pptx

第三方医保飞检解析

目录contents01引入原因02法律政策依据03数据穿透分工04闭环管理启示

引入原因

定点医药机构数量激增，监管对象量级爆炸骗保手法隐蔽化、专业化、复杂化，传统手段失灵医保系统自身能力短板突出，短期内难以补齐国家医保局2026年上半年现场检查33万家定点机构，处理28万家，追回资金163.5亿元。面对千万级市场主体，现有监管力量已无法靠人工完成全覆盖，必须借助第三方分担现场检查与数据初筛压力。国家医保局《五年行动计划》政策解读明确点出，欺诈骗保呈现隐蔽化、专业化、复杂化特征。单靠医保局自身人员与经验，难以识别串换药品、空刷医保码、追溯码重复等新型违规行为