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地方病防控群众知晓问卷

尊敬的受访者：

您好！本次问卷用于开展全国地方病防控成效评估，了解公众对碘缺乏病、饮水型氟中毒、饮水型砷中毒、大骨节病、克山病等重点地方病的认知水平。所有选项无对错之分，请您根据实际情况填写，问卷信息仅用于学术研究与公共卫生政策优化，严格保密个人信息。感谢您的配合！

一、基本信息

1.您的性别：

A.男

B.女

2.您的年龄：

A.18岁及以下

B.19-30岁

C.31-45岁

D.46-60岁

E.61岁及以上

3.您的民族：

A.汉族

B.蒙古族

C.藏族

C.回族

D.其他少数民族

4.您的文化程度：

A.小学及以下

B.初中

C.高中/中专/技校

D.大专

E.本科

F.硕士研究生及以上

5.您的职业：

A.农牧民

B.工人

C.机关/事业单位工作人员

D.在校学生

E.医护人员

F.商业服务业从业人员

G.退休人员

H.其他

6.您的常住居住地类型：

A.城市

B.农村（乡镇、村）

7.您的常住地是否为国家确认的地方病流行区：

A.是（可多选）____①碘缺乏病流行区②饮水型氟中毒流行区③饮水型砷中毒流行区④大骨节病流行区⑤克山病流行区

B.否

C.不清楚

8.您家庭人均月收入范围为：

A.1000元及以下

B.1001-3000元

C.3001-5000